診療記録（カルテ）開示のご案内

診療情報（カルテ・レントゲン画像等）の開示をご希望の方は、本館1階受付にて開示請求をお申し込みください。
申請される方によって必要な書類が異なります。

開示を申請できる方

• 患者さまご本人：本人確認書類のみでお申し込みいただけます
• ご家族・ご親族（二親等まで）：患者さまの同意書または委任状が必要です
• 法定代理人：未成年者の親権者、成年後見人など
• 弁護士等（任意代理人）：委任状と資格証明書類が必要です
• 保険会社等：患者さまの同意が前提です（下記参照）
• 警察・検察／裁判所：法令に基づく照会状・嘱託書による場合

申請される方に必要な書類

• 患者さまご本人：開示申請書兼同意書、本人確認書類（運転免許証・パスポート・マイナンバーカード・資格確認書等のいずれか1点）
• ご家族・ご親族：上記に加え、患者さまの同意書または委任状、戸籍謄本等（親族関係を確認できる書類）
• 法定代理人：上記に加え、同意書または委任状、法定代理人であることを証明する書類（弁護士証があれば本人確認書類は不要）
• 弁護士等：上記に加え、同意書または委任状、法定代理人であることを証明する書類（患者さま死亡時は戸籍謄本も必要）
• 保険会社等：上記に加え、患者さまご本人が署名された同意書（保険会社所定）、照会状、担当者の身分証明
• 警察・検察・裁判所：捜査関係事項照会書または調査嘱託書・文書送付嘱託書（委任状・同意書は不要）

お申し込みの流れ

• ①受付で「申請書 兼 同意書」を受け取る
  
  ↓
• ②必要書類を添えて提出
  
  ↓
• ③病院での確認（担当医師の意見聴取）
  
  ↓
• ④決定のご連絡（書面または電話）
  
  ↓
• ⑤日時調整のうえ開示を実施（受理から2週間程度）

費用・受付時間・ご留意事項

開示にかかる費用（税込・自費）

項目	金額
開示手数料（診療記録）	3,300円
開示手数料（画像データ）	1,100円
コピー代（1枚につき）	10円
CD-R代（1枚につき）	110円

※ 健康保険は使用できません。診断書・意見書の作成料金は別途となります。

申請の受付時間

• 月曜〜金曜：9:00–16:00
• 土曜：9:00–12:00

日曜・祝日・年末年始は受付をお休みしております。

ご留意いただきたいこと

• 開示資料のお渡しは、申請書受理から2週間程度かかります。
• 画像記録のみご希望の場合、読影結果（レポート）は開示の対象外です。
• 他院へお持ちになる場合や、採血結果等のみをご希望の場合は「開示」の扱いにならないことがあります。担当医師にご相談ください。

申請書兼同意書のダウンロード

詳しいご案内・様式のご入手： 西陣病院　病歴管理課 病歴管理係／「申請書兼同意書のダウンロード」（ＰＤＦファイル 540KB）