西陣病院だより

外科　医長　平島 相治

　虫垂炎という病気については御存知の方も多いのではないでしょうか？ 誤って「盲腸」と呼ばれることもありますが、盲腸とは虫垂に連続する大腸の一部の名称ですので、正確には病気を指すものではありません。この虫垂炎について、皆様はどのようなイメージをお持ちでしょうか？ データにもよりますが、約10％の人が一度はかかる病気と言われ、おなじみの病気です。
　ひと昔前に虫垂炎で手術を受けた方なら、右下腹部に傷があるでしょうし、手術をしないで抗生物質だけで治療した方なら、「散らしたことがある」なんて答えられるでしょう。従来は虫垂炎と言えば、夜間であろうと休日であろうと、即時の手術で原因となる虫垂を切除していました。その理由として、抗生物質による治療が奏功しない場合には腹膜炎に移行する危険性や、抗生物質が奏功しても虫垂が残る以上は虫垂炎が再発する可能性があるからです。しかし最近は当院でも「まずは」抗生物質による治療をおすすめする機会が多くなりました。その理由としては以下の3 つがあげられます。

（１）	抗生物質の進歩で大半の虫垂炎が治療可能になったこと
（２）	虫垂炎の程度によっては、抗生物質で治療をして炎症を治めてからの方が手術による合併症の発生や拡大手術になる危険性が低くなること
（３）	即時手術で切除した虫垂に癌が見つかることがあること

　特に2 つ目の理由は我々も痛感することで、炎症の極期の手術は虫垂周囲の癒着や虫垂そのものの腫大から、手術が非常に困難であることを感じます。虫垂炎の手術と言いながら、大きな傷になってしまったり、術後しばらくお腹の中にチューブが入っていた方もおられるのではないでしょうか？ また3 つ目の理由も見逃すことができません。術前に虫垂炎と診断され、手術によって摘出された虫垂の約１％に癌が見つかると言われています。そうしますと癌のための追加手術が必要になり、再手術ということになります。

　以上の背景から、まずは抗生物質による治療をおすすめしています。そして抗生物質の治療後に、大腸カメラで癌の検索を行った後に待機手術を行います。待機手術で虫垂を切除する必要性については様々な意見がありますが、虫垂炎再発の点や虫垂癌を見逃さないといった点から当院では虫垂切除をご提案します。当院での虫垂切除はお臍を2cm 程度切開して行う腹腔鏡手術です。抗生物質の治療によって炎症や癒着が改善しますと、この腹腔鏡手術が行いやすい状態になります。もちろん患者さんの背景や状態によっては、従来からの即時手術が適当な場合もありますので、十分ご説明させていただいて、柔軟に対応させていただきます。

　虫垂炎はありふれた病気であり、良性疾患でもありますから、できるだけ体に負担の少ない方法で治すことが望まれます。十分な説明のもと、納得していただける治療をご提案させていただきます。

外科　副部長　高木　剛

　今回は、鼠径ヘルニア（いわゆる脱腸）の治療方法のなかで、できるだけ小さなキズで治す手術方法についてお話しします。鼠径ヘルニアの手術には、大きく分けると２つの方法があります。一つは鼠径部切開法で、これは鼠径部（足の付け根）を４cm程切開して、飛び出す部位を修復する方法です。もう一つは腹腔鏡手術で、鼠径部を切開せずお腹に３ヶ所穴をあけて腹腔鏡といったカメラを見ながら、お腹の中から飛び出す部位を修復する方法です。当院で行っている腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術は、経腹的腹膜前修復法：TransAbdominal Pre-Peritoneal repair を略してTAPP法と呼ばれている手法で6～7年前から行っています。

TAPPの手法を簡単に説明します。
　先ず、おなかの3ヶ所：おへそと左右下腹部にそれぞれポート（お腹の中で使用する機器を出し入れするための筒状の器具）を留置します。おなかの中を観察し、ヘルニアを確認します（大きさや、場所、また反対側にもないか）【写真１】。片一方だけだと診断されていた場合でも、おなかの中から観察すると左右・両側にヘルニアが存在する場合があります。その時は、一度の手術で両側の治療ができ負担が少なくなります。

　次に、腹膜という最も内側の膜を切開して、その奥にある血管や精管など大切なものを傷つけることなく腹膜から剥がします【写真２】。






　適切な剥離を行ったあと、メッシュ（筋膜の補強に使用する化学繊維で編まれた人工補強材）を適切な部位に留置し固定します【写真３】。






　最後に切開した腹膜を吸収糸で縫合して元通りに閉鎖します【写真４】。







　当院では、一般的にされているTAPP より更に小さなキズで行っています。具体的には、おへそと右下腹部にそれぞれ直径5mm程度のポート、左下腹部に直径3mm程度のポートを使用して手術を行います。一般的には12mm,5mm,5mmといったスタイルでされていることが多いです。


　キズを小さくしたTAPPの利点ですが、
（１）当然キズが小さくなるので手術後に目立たない。数ヵ月後には殆どわからなくなります。
（２）そして何より小さくなった分、痛みが少なくなります。手術後に鎮痛剤を使用することは殆どありません。
（３）その結果、早期退院・日常生活復帰が可能となります。当院では手術後は最低１泊入院して頂いていますので、手術翌日に退院される方が大半です。

　キズが小さくなったからといって安全性を損なうことなく、クオリティー（質）は向上させつつ一般的な方法と同様に確実な手術を行っています。

　　鼠径部に膨隆、痛みを感じられた場合は、
　ヘルニア外来・低侵襲外科外来にご相談下さい。

外科 医長　小林 博喜

　胆石症と言われたことはありませんか？お腹が痛むことはありませんか？今回は胆嚢にまつわる病気についてお話したいと思います。

　

　胆嚢とは、食物の中の脂肪分を消化するために必要な「胆汁」という消化液を蓄えておくための袋状の臓器です。胆汁は肝臓で作られた後、一時的に胆嚢に蓄えられます。そして、食事を摂取すると胆嚢が収縮し、腸へと胆汁が流れ出す仕組みになっています。胆嚢内の胆汁が何らかの原因で結晶化したものが胆石であり、およそ1割の方が胆石を持っていると言われています。胆石をお持ちの方の多くは特に症状が無く、健診などで偶然発見されることが多いですが、腹痛などの症状を来すこともあります。

　図に示しますように胆嚢の出入り口はすぼまって細い管となっています。胆石が出入り口にはさまりこみ、塞がってしまうと主に二つの理由で症状が出現します。一つは胆石発作と呼ばれるものです。食事を摂った際に胆嚢が胆汁を排出しようと収縮しますが、出入り口が塞がっていると収縮できず痛みを生じます。食後にみぞおちのあたりからその右にかけて痛むことが多いです。もう一つは胆嚢炎を起こした場合です。出入り口が塞がることで胆嚢内の胆汁がうっ滞し、その刺激で胆嚢の壁に炎症が起こり、発熱とともにお腹の痛みが生じます。

　急性胆嚢炎の治療法として、手術を行わない保存的治療もありますが、再発率が30% 程度と高いため、基本的に手術、すなわち胆嚢摘出術を施行する必要があります。そして大切なことは発症後早期（72 時間以内と言われています）に手術をすることが望ましいということです。これは、発症後時間がたつと炎症の影響で胆嚢と周囲の腸などの臓器がくっつく、癒着と呼ばれる変化が起こり、手術が難しくなるからです。

　一方、胆石症の治療はどうでしょうか。胆石発作等の症状を認める場合は、症状が反復してしまうことや、胆嚢炎の原因にもなるため原則的に手術が必要です。また、症状が無い場合でも、胆石による慢性的な刺激により発癌する危険性があるため、定期的な超音波検査を受ける必要があり、胆石を多数認める場合や、胆嚢の壁が厚くなる場合は手術が望ましいです。　　　

　当院では胆嚢を摘出するにあたり、直径5mmの筒状のカメラと手術操作を行うための鉗子と呼ばれる細い棒状の器具を用いた腹腔鏡手術を施行しており、2010 年からは専用の器具を用いてカメラと鉗子を全て臍の傷から挿入する単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術をほぼ全例で施行しております。手術後の傷がほぼわからない、術後の傷の痛みが少ない、回復が早く通常術後 2 日目までに退院が可能などのメリットが多く、患者さんに大変満足頂いております。胆嚢を摘出しても大丈夫なのかと思われるかもしれませんが、術直後一時的に下痢をしやすくなる程度で、最終的にはおさまりますので特に困られることはありません。

　みぞおちからその右側にかけて痛みを自覚したことがある方は胆石症、胆嚢炎の可能性があります。胆嚢炎を起こす前に、あるいは胆嚢炎を起こしても早期に手術をすることで、安全に腹腔鏡を使って手術することができます。気になる方はぜひかかりつけの先生や当院にご相談下さい。

外科 医長　小泉 範明

　
虫垂炎、俗に言う“盲腸”は非常にありふれた病気で、15人に1人が一生のうちに罹ると言われています。虫垂は大腸の一部で、右の下腹部にある小指にも満たないほどの小さな臓器ですが、何らかの原因でその内部に細菌が繁殖することで虫垂炎が引き起こされます。便が固まってできた「糞石」と言われるものが虫垂に詰まると虫垂炎の引き金になりますがその誘因は分かっておらず、他にもストレスや過労、暴飲暴食なども虫垂炎の発症に関係があると言われており、原因ははっきりしていません。虫垂炎の主な症状は右下腹部の痛みで、その他にも発熱、吐き気、嘔吐などがあることもあり、症状は人によって様々で典型的な症状がないこともよくあります。

　一昔前までは「盲腸といえば手術」と考えられていましたが、最近では腹部CT検査や腹部超音波検査によってかなり正確な診断が可能になり、たとえ虫垂炎であっても全ての患者さんに手術を行うわけではなくなりました。虫垂炎はその程度によって軽症のカタル性、中等症の蜂窩織炎性、重症の壊疽性と分けられています。軽症であるカタル性や蜂窩織炎性の一部は抗生物質の治療が可能、つまり薬で散らすことができます。その一方で多くの蜂窩織炎性虫垂炎やより重症である壊疽性虫垂炎は、治療が遅れると虫垂が破れて腹膜炎を引き起こすことがありますので、原則として手術を行います。当院では虫垂炎の患者さんが受診された際には十分な検査を行い、その病状に応じた最適な治療を行うように心がけています。

　さて虫垂炎の手術ですが、「盲腸の手術」というと右の下腹部を切開して行う開腹手術が一般的でした。しかし当院では2010年よりおへその小さな傷だけで手術を行う「単孔式腹腔鏡下虫垂切除術」を取り入れ、これまで100名以上の虫垂炎の患者さんにこの手術を行ってきました。この手術は傷がへそに隠れて目立たないというメリットがあるのはもちろんですが、傷が小さいぶん従来の開腹手術に比べて回復も早く、患者さんの身体の負担も少なくて済むというメリットもあります。手術時間は1時間前後、術後の痛みも従来の手術に比べると軽度ですので、通常は手術後2～3日で退院が可能です。腹膜炎を起こしている患者さんも含め、当院ではほとんどの虫垂炎の患者さんにこの手術を行っています。



　ところで、虫垂炎は一旦薬で散らしても30～50％程度が再発することがあると言われています。原因がはっきりしないためいつ再発してもおかしくないわけですから、今までに虫垂炎を起こしたことのある患者さんは再発しないうちに手術をするのも一つの方法です。そのような患者さんに対しては、お仕事や学校の予定を踏まえて治療計画を立て、夏休みなどの休暇を利用して手術を行うことが可能です。今まで虫垂炎を散らした経験のある患者さんや、何度も虫垂炎の症状に悩まされている患者さんは、当院の外科でご相談下さい。手術をご希望で適応となる方には、合併症が少なくより身体に負担の少ない「単孔式腹腔鏡下虫垂切除術」を行います。

外科 副部長　福本 兼久

　以前、大腸がんに対する抗がん剤治療についてこの西陣病院だよりにも記載しましたが、2013年6月から外来化学療法室が移転して新しくなりましたのでご紹介します。
　大腸がんは近年急激に増えており、不幸にも大腸がんでなくなる方がこの数十年で10倍近くに増えています。厚生労働省が2007年に発表した死亡率でも、男性では肺がん、胃がんについで第３位ですが、女性では2005年から引き続き第１位です。

　また、大腸がんは、ほかのがんに比べ比較的ゆっくり進行するのが特徴ですが、いったん進行するとリンパ節や肝臓、肺、骨に転移するため、早期発見、早期治療により完治させることが重要です。早期発見のためには、大腸内視鏡検査を受けるのが最も確実で、小さなポリープや粘膜内にとどまっている早期がんは内視鏡下に切除することも可能です。（西陣病院だより2012年9・10月号でも紹介しています）

　がんが進行している場合でも腹腔鏡手術という、より低侵襲な手術により治療することが可能な場合もあり、更に進行して肝臓や肺に転移していても手術で切除が可能な場合もありますが、残念ながら既に肝臓や肺に多数の転移があり、手術単独では治せない場合も増加しています。そのような状態では、手術前や手術後に薬による治療いわゆる化学療法（抗がん剤治療）が行われますが、最近10年間で大腸がんに対する抗がん剤治療は大きく進歩し、新しい抗がん剤や分子標的薬といわれるがん細胞の一部分を狙い撃ちするような治療薬が出現し、薬が効きやすいがんになりつつあります。また、肝臓や肺の転移に対して抗がん剤治療を行うことで、腫瘍が縮小したり消失したりする場合も増えており、化学療法後に縮小した腫瘍を含めて肝臓や肺を手術で切除できる場合もあります。このように、化学療法（抗がん剤＋分子標的薬）を行うことで、再発後の生存期間も約２年以上と飛躍的に改善しています。現在も新しい分子標的薬の開発や臨床試験が盛んに行われており、更なる生存期間の改善が期待されています。


　続いて、外来化学療法室で行っている実際の治療について説明します。

　当院では、大腸がんを含め、胃がん、膵がん、胆管がん、膀胱がん、前立腺がんなど様々ながん腫に対して外来化学療法を行っています。それぞれの治療法の詳細については割愛しますが、例えば大腸がんでは、抗がん剤＋分子標的薬という多剤併用療法が行われることがほとんどで、治療時間も約３～４時間と長時間にわたり点滴を行います。実際に４時間ほどの点滴を続けるのは非常に苦痛なのですが、当院では患者様が少しでもリラックスして治療が受けられるように心がけています。

　設備としては、フルリクライニングチェアー５台（電動３台、手動２台）とベッド２台を配置し、プライバシーに配慮してそれぞれの間隔を広めに取っており、楽な姿勢でご希望の場所で治療を受けることが可能です。また、それぞれにテレビも配置しており、お好きな番組を見ながらの治療も可能です。



　最近の化学療法は、非常に特徴的な副作用が出現することも多く、当院では外来化学療法室専属の看護師が常駐しており、治療前から治療後まで患者様の体調をきめ細かく観察し、できるだけ安心して治療が受けられるようにしています。また、投与している薬の作用や副作用については、化学療法専門の薬剤師が丁寧に説明し、治療に対する不安を取り除くように心がけています。

　抗がん剤治療というと以前は副作用が強く、治療により動けなくなってしまうような印象がありますが、現在の治療法は副作用も少なくなっており、外来通院で治療を行うことが可能となりました。このため、外来化学療法室は、患者様にとって、より安心、快適、安全に、個々の病状に応じた治療を受けていただき、治療後も普段通りの生活に戻れるような施設を目指しています。また、主治医、看護師、薬剤師、管理栄養士が密に連携し、チーム医療により患者様の治療を支援していきます。



　当院では、週３回（月、水、金）化学療法専門外来を行っていますので、詳細は担当医または化学療法外来担当看護師までご相談ください。

　なお、当院は日本がん治療認定医機構認定研修施設の認定を受けています。